Demande de portage de repas à domicile

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E-mail*
Téléphone
N° Tél. personne à prévenir
Nombre de repas
Veuillez saisir un nombre entre 1 et 100.
Nom du médecin traitant
N° Tél. du médecin traitant
Fréquence*
LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI SAMEDI DIMANCHE
A compter du*
JJ slash MM slash AAAA
Jusqu’au*
JJ slash MM slash AAAA
Régime
- Sans sel
- Sans sucre
PRIX : 7,45 €
HORAIRES DE LIVRAISON : entre 9h 15 et 10h 30
* Champs obligatoires

Les données saisies dans ce formulaire sont conservées par nos soins afin de pouvoir répondre au mieux à votre demande. La Mairie de Fontenilles accorde de l’importance à la gestion de vos données. En savoir plus sur notre démarche Données Personnelles.

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